いろんな職場で働いてきたからこそわかる、現場目線でのスタッフ教育、訪問看護ステーションで働くにあたってこれだけはオリエンテーションしておいてほしい、研修として学んでおきたいって事なんかをシリーズコラムとして書いていきます。第３弾は「ケアマネさんのこと＆ケアマネさんとの連携」
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◆訪問看護ステーションの管理者さんに知っておいてほしい、現場目線でのスタッフ教育
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◆訪問看護ステーションの管理者さんに知っておいてほしいリハビリテーションのこと
◆初めての小児領域の訪問看護・リハ
病院から転職してきた看護師さんやセラピストさんが多いのが訪問看護ステーションという職場。
介護保険の制度のことやケアマネジャーさんという職種のことはなんとなく理解していても、一緒にお仕事をしたり、ケアマネさんの業務のことをきちんと理解している人は少ない。ケアマネさんは御用聞きや小間使いではないのですよ。何でもかんでもケアマネジャーに丸投げするのではなくて、きちんと役割とか連携の進め方を訪問看護ステーションのスタッフに教育することは大切なことです。そうして、ケアマネさんとの良い連携は良い営業にもつながるということをこれまでの経験で実感しています。
ケアマネジャーの役割
法的なことやキチンとしたことは自分でも調べてみてほしいのですが、これまで通所介護や通所リハ、訪問看護ステーションで勤務してきた経験から考えているケアマネジャーさんの役割はざっとこんな感じ。
現場の通常業務できちんと理解しておきたいケアマネさんのお仕事はこれだと思っている。
- サービスの調整とスケジュールの調整
- サービス提供機関との連絡や調整
- ケアプランの作成
介護保険でサービスを利用する利用者さんにはほぼすべてに、ケアマネジャーさんがついています。
そうして利用者さんとケアマネジャーさんとで相談しながらケアプランを作成し毎月のサービスのスケジュールを立てることになります。
ケアプランと毎月のスケジュール
ケアマネジャーさんが作成する、ケアプランをきちんと読みましょう。
利用者さんのサービスに対しての目的やトータル的な目標が記載されています。
そうして、月毎に作成されるサービス提供表には毎月の利用スケジュールが掲載されています。
あらかじめショートステイとか受診とかで訪問の利用がキャンセルとなることが分かっている場合には、そのスケジュールから訪問予定が削除されていることもあるので、毎月確認しておくとスケジュールの行き違いを防ぐことが出来ます。
これね結構大切なことで、訪問キャンセルを知らずに訪問してしまうことが稀にあります。ケアマネさんからすれば、「提供表にきちんと記載している」わけなのですが、訪看側からすれば「連絡来ていない」ってなってもめたりすることもあります。
毎月送っていただくものなのできちんと確認することが大切です。
クレーム処理係ではない
ケアマネジャーさんの基本はスケジュール調整とかケアプランの作成などが中心。
だけど、病院の付き添いとかクレームの処理とか、困ったらとにかくケアマネに連絡っていう風に考えている職員も結構多いように思います。
ケアマネさんは何でも屋ではないと思うのですよね。ましてや本来自分たちが困っている課題を自分たちで解決せずケアマネジャーに丸投げしているような事業所のことも見聞きしたこともあります。
ケアマネジャーさんの本来の役割をきちんと知ることは大切です。
ケアマネジャーと訪問看護の連携
新規の依頼が、ケアマネジャーさんから来ることはよくあること。
だからこそお付き合いを大事にしたいところ。私がいつもケアマネさんとの連携で意識していることは
- 新規の訪問開始時は、初回もしくは２回目の訪問を終えた時点で連絡を取ること
- 状態悪化だけではなく、良い変化についても連絡をすること
- トラブルを未然に防ぐための連絡をすること
こんな感じのことを意識しています。
初回もしくは２回目訪問後の連絡
新規ケースのご依頼をいただいたお礼を伝えるのに加えて、
- 初回の評価の内容
- リハビリテーションの方針
- 目標やゴールの目安のこと
こんなことを伝えています。ケアプランとの整合性も考慮し、極端にケアプランの内容と本人の状態が異なるようであればその調整なども含めてお伝えします。
また、リハビリを全く初めて利用する方の場合、訪問直後などに
- 思っていたのと違う
- しんどい、いたい、疲れる
- やりたくない
と言い出す利用者さんや家族さんも時々いますので、本人や家族さんに「初めてのリハビリの後は、疲れたり、筋肉痛になったりすることもありますが、少しずつ疲労感も減ってきますので、２ヵ月くらい様子を見ていただけませんか？」などと伝えるようにしています。と同時にそのことをケアマネジャーさんにも連絡します。
そうすることで、利用者さんや家族さんからケアマネさん宛に「訪看リハやっぱりやめたい」って連絡が入っても、こちらから先にケアマネさんに連絡をしておけば、なぜそのような連絡が来るのかということをあらかじめケアマネさんも予測できるので、訪問早期の中止を防ぐことが可能取ることも多いのです。
良いことも報告する
体調が悪くてキャンセルになった、利用者さんがリハに協力的ではない、徐々に状態が悪化している、等々ケアマネさんに連絡といえば、プラスのことよりもマイナスなことを連絡するセラピストさんの方が多いんじゃないかなと思うこともあります。
たしかにそのような連絡も必要ですが、時々はリハの進捗状況の報告として、歩行距離が伸びた、○○が出来るようになった、外出する機会が増えてきた等々のようにリハを実施することで＋なことについても報告するほうが良いと思っています。
このような、訪問早期のタイミングでの連絡、リハの進捗状況についての連絡などをこまめに行っているセラピストは少数派だと思います。これまであちこちでいろんな事業所の方に伝えてきましたが、あまり実践しているセラピストや事業所さんはありませんでした。
だからこういったことを実践しているセラピストや事業所は好印象を持ってもらえる確率は高くなりやすく、実際にケアマネから指名で依頼が入ることもしばしばです。下手な営業活動よりもよほど効果的だと思いますよ。
トラブルを未然に防ぐ
訪問を継続していると、時々
- いつも話をしてくれていた家族さんが、最近あまり話しかけてこなくなった
- 訪問のキャンセルが増えつつある
- なんだかいつもと家の雰囲気が違う
というようなことに遭遇することもたまにある。具体的にこれったいう決め手はないのですが、なんだか訪問しているときの雰囲気がいつもと違うって感じのことなんですけどね。
こんな時もケアマネジャーさんに連絡したりします。そうするとこちらの事業所には連絡がなくても、ケアマネジャーさんのところに、ご家族から何か困りごとの相談が入っていたり、訪問看護ステーションに何か不満を感じておられたり、担当変更を検討されていたってことをケアマネさんから聞かされたりすることもあるんですよね。
こんな時も、こちらから先にケアマネさんに一報を入れておくと「あの事業所は変化を感じてるんだな」と思ってもらえたり、複雑な課題やこちらの言い分を聞いてもらいやすかったりします。これが後手後手に回ってしまうと、いきなりの訪問中止連絡がケアマネさんから来ることも経験しました。
ですので、こちらの杞憂かもしれないけれどあらかじめ伝えて置いたり、根回ししておくという行動は大切だ思います。
ケアマネさんとこんな感じの連携を行っていると、訪問看護の業務は比較的スムースに進むと思います。
訪問看護や児童発達支援やいろんな現場でこれまでの経験を活かした事業所サポートを行っています。
リハビリテーションでお悩みやお困りを抱えておられる事業所や管理者さんはお気軽に連絡くださいね。
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