いろんな職場で働いてきたからこそわかる、現場目線でのスタッフ教育、訪問看護ステーションで働くにあたってこれだけはオリエンテーションしておいてほしい、研修として学んでおきたいって事なんかをシリーズコラムとして書いていきます。第２弾はカルテの記録のこと。
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◆訪問看護ステーションの管理者さんに知っておいてほしい、現場目線でのスタッフ教育
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訪問のカルテはいつ記録する
訪問看護ステーションでの記録については厚労省のサイトには以下の記載があります。
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000613544.pdf
(厚労省のサイトのPDFが開きます)
上記では、どのような内容を記載するのかということはまとまっているのですが、「訪問時間内に記録を書いてよいのか？」という記載はありません。
これまで私が勤務してきた複数の訪問看護ステーションの多くは、事務所に戻ってからもしくは移動の合間（車を安全な場所に駐車してから）で記載していました。１か所だけ「訪問時間中に記録をする」という事業所がありました。
事務所に戻ってからの記載の場合でも
大事な事や、あとで本人や家族と「言った言わない」でもめないように、その場で記録として残すことはあります。
記憶があいまいになることもあるし、メモに書くよりはまずはサッと記録しておくという感じですね。
例えば４０分の訪問の場合、その場で記録を残すという場合でも「４０分＋記録の時間」なのか「訪問業務＋記録の時間＝４０分」はけっこう違うんですよね。次の家に移動するためにどれくらいの時間を見込んでいるのかって部分が少し変わってきますよね。
現場目線で考えるときちんと事業所内でルールを決めておくほうが良いと思います。
そうしないとスタッフによる訪問内容や時間に差が出てくる場合もありますよ。
記録と請求
訪問を実施した時のカルテ記録を確認することが請求業務には必要になることもあります。
カルテ記録のシステムと請求業務のシステムが連動しているものもあれば、そうでないものもあります。
請求業務を担当されている方が、請求漏れやスタッフの休みや利用者さんのキャンセル等の確認のためにカルテ記載の記録を見ることはこれまでの職場でもよくありました。ですので、カルテ記載は数日後にまとめて記載するのではなくて、基本的にはその日のうち業務の関係で遅れることがあっても翌日もしくは次の出勤日には記載する習慣を身につけてもらうほうが良いですね。
連携とカルテ
訪問看護ステーションでは一人の患者さんに一人だけしか担当者さんがいないということは稀です。看護師さんは基本チームで担当しますし、リハ職の訪問でも介護保険では定期的に看護師さんの関与が必要となります。
できる事なら担当しているケースの日々のカルテに記載されていることは、訪問日の朝とか昼くらいに確認する習慣というか、時間を確保するほうが良いと考えています。
自分以外のスタッフが、訪問の時にどのように関わっているのか、状態の不安定なケースであれば他の日の体調の把握、などが必要になってくることもあります。
また家族さんが「スタッフの○○さんに伝えておいたのですけど、やまださん聞いてますか？」と話されることも時々あります。
そのスタッフと直接顔を合わせていなくても、カルテに記載してあることもあるので、なるべく自分の担当ケースのカルテ記録はきちんと見るほうが良いと考えています。
そんなことから始まる連携もあるのですよ。
訪問看護や児童発達支援やいろんな現場でこれまでの経験を活かした事業所サポートを行っています。
リハビリテーションでお悩みやお困りを抱えておられる事業所や管理者さんはお気軽に連絡くださいね。
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